مشکل راه رفتن روی پنجه پا در کودکان سی پی و روش های اصلاح آن

راه رفتن روی پنجه پا یا به اصطلاح پنجه‌روی (Toe Walking) در کودکان نوپا ممکن است طبیعی و بی‌ضرر باشد؛ اما اگر بعد از ۲ سالگی ادامه پیدا کند، می‌تواند نشانه‌ای از یک مشکل زمینه‌ای حرکتی یا عصبی مانند فلج مغزی باشد. برای بسیاری از والدین، تداوم راه رفتن روی پنجه پا یکی از نخستین نشانه‌های قابل مشاهده سفتی عضلات و مشکلات حرکتی در کودک است. پنجه‌روی در کودکان مبتلا به فلج مغزی معمولا به دلیل افزایش تون عضلانی (اسپاستیسیته) و کوتاهی عضلات ساق پا ایجاد می‌شود. در این شرایط، پاشنه پا به سمت بالا کشیده شده و نمی‌تواند به‌درستی با زمین تماس پیدا کند. در صورت درمان‌نشدن، این وضعیت ممکن است به مرور باعث تغییر شکل مفاصل، محدودیت حرکتی و اختلال در تعادل و الگوی راه رفتن کودک شود. تشخیص زودهنگام علت راه رفتن روی پنجه پا به والدین کمک می‌کند تا با انتخاب روش درمانی مناسب، از پیشرفت مشکلات حرکتی جلوگیری کرده و به بهبود راه رفتن کودک کمک کنند. در ادامه، مفهوم پنجه‌روی، علل ایجاد، خطرات و روش‌های درمان آن در کودکان مبتلا به فلج مغزی را بررسی می‌کنیم.

منظور از پنجه روی یا راه رفتن روی پنجه پا در کودکان چیست؟

پنجه روی یا راه رفتن روی پنجه پا، نوعی الگوی غیر طبیعی در راه رفتن است که در آن کودک به جای اینکه ابتدا پاشنه پا را بر روی زمین بگذارد، پنجه پا را بر روی زمین گذاشته و بدون اینکه پاشنه‌ های خود را با زمین تماس بدهد به راه رفتن ادامه می‌دهد. به عبارتی، کودک برای راه رفتن از کل کف پای خود کمک نمی‌گیرد. این حالت ممکن است هم در هنگام راه رفتن با پای برهنه و هم با کفش دیده شود و شبیه ایستادن بر روی نوک پنجه پا می‌باشد.

پنجه روی در کودکان نوپا که تازه راه افتاده اند، نسبتا شایع می‌باشد؛ زیرا آنها در حال یادگیری تعادل وزن بدن خود هستند. در اکثر موارد راه رفتن روی پنجه پا در کودکان، ایدیوپاتیک (Idiopathic) می‌باشد؛ به این معنا که علت دقیق آن مشخص نیست. اکثر کودکان با بزرگ تر شدن، این عادت را ترک کرده و با الگوی معمول پاشنه به پنجه راه می‌روند.

برخی از کودکانی که بزرگتر شده و همچنان بر روی پنجه پا راه می‌روند، معمولا به دلیل عادت این کار را انجام می‌دهند. با این وجود، گاهی اوقات پنجه روی می‌تواند به دلیل وجود فلج مغزی (Cerebral Palsy) و یا مشکلات زمینه ای دیگری باشد که بر عضلات و حرکات کودک تاثیر می‌گذارند.

از مطلب زیر دیدن فرمایید: راه رفتن روی پنجه ( پنجه روی ) در کودکان + درمان

چه عواملی سبب پنجه روی در کودکان فلج مغزی می‌شوند؟

فلج مغزی یک اختلال رشدی و تکاملی است که در نتیجه آسیب به مناطقی از مغز که با حرکت مرتبط هستند، در دوران جنینی، هنگام تولد و یا اوایل کودکی ایجاد می‌شود. آسیب مغزی ایجاد شده پیشرونده نیست، یعنی با گذشت زمان بدتر نمی‌‌شود؛ اما علائم آن ممکن است با رشد کودک تغییر کنند.

اگرچه اثرات فلج مغزی در کودکان بسیار متفاوت است، ولی کودکان فلج مغزی اغلب در حرکت، تعادل، حفظ وضعیت بدنی و یا هماهنگی با مشکلات مختلفی مواجه می‌شوند. در حدود ۸۰٪ از کودکان سی پی، دارای فلج مغزی اسپاستیک هستند. همانطور که از نام این فلج مغزی پیداست، اسپاستیسیته (افزایش تون عضلانی) و مشکل در حرکت به دلیل آسیب مغزی وارد شده، بارزترین علامت آن می‌باشد.

با مطالعه مطلب زیر، با مفهوم تون عضلانی بالا در مقایسه با تون عضلانی پایین در کودکان فلج مغزی، آشنا شوید: تون عضلانی غیر طبیعی در کودکان فلج مغزی

شایع ‌ترین علت پنجه روی در کودکان سی پی، اسپاستیسیته می‌باشد. اسپاستیسیته به انقباضات غیرارادی عضلات گفته می‌شود که در اثر آسیب مغزی ایجاد می‌شود. سفتی عضلات می‌تواند اندام‌ های کودک را در وضعیت‌ های غیرطبیعی قرار داده و سبب ایجاد حرکات خشک و نامناسب شود. کودکانی که فلج مغزی اسپاستیک دارند، دارای عضلات سفتی هستند که سبب می‌شود حرکات آنها سفت و یا خشک به نظر برسد.

راه رفتن روی پنجه پا در کودکان سی پی، اغلب در کودکان فلج مغزی اسپاستیک دیپلژی (Spastic Diplegia) دیده می‌شود. در این نوع از فلج مغزی، اندام های تحتانی (پاها) بیشتر از دست ها درگیر هستند. علائم این فلج مغزی، شامل موارد زیر می‌باشد:

• عضلات سفت و منقبض بوده و راه رفتن روان برای کودک دشوار است.
• دامنه حرکتی مفاصل خصوصا در مچ پا، زانو و لگن کم می‌باشد.
• کاهش تعادل و مشکل در راه رفتن.
• کودک در حفظ وضعیت طبیعی ایستادن و یا نشستن مشکل دارد.
• افزایش غیرطبیعی رفلکس های پا.
• پنجه روی (Toe walking).
• حرکات قیچی‌ مانند پاها در هنگام راه رفتن (Scissoring gait)، زیرا به دلیل افزایش تون عضلات نزدیک‌ کننده ران، پاها از روی هم عبور می‌کنند.
• سفتی زانوها.
• در صورت عدم درمان، مشکلاتی مانند کوتاهی تاندون آشیل و یا انحراف پا ایجاد خواهند شد.

همان طور که عنوان شد، فلج مغزی اسپاستیک دیپلژی، عمدتا پاها را درگیر کرده و سبب سفتی مداوم عضلات ساق پا می‌شود. سفتی عضلات ساق پا می‌تواند پاشنه‌ ها را به سمت بالا کشیده و مانع از قرار گرفتن پاها به شکل صاف بر روی زمین شود. با گذشت زمان، ممکن است عضلات پا به این وضعیت کوتاه‌ شده عادت کرده و در نتیجه اصلاح راه رفتن روی پنجه پا دشوارتر خواهد شد.

تشخیص و درمان زودهنگام پنجه روی در کودکان فلج مغزی می‌تواند درد و ناراحتی آنها را کاهش داده و به اصلاح این الگو پیش از تبدیل شدن آن به یک عادت دائمی کمک کند. اگر کودک شما به سن ۲ سالگی رسیده و یا بزرگ‌ تر شده است و حداقل نیمی از زمان راه رفتن خود را بر روی پنجه پا انجام می‌دهد، می‌بایست توسط پزشک متخصص معاینه و ارزیابی شود. این معاینه و ارزیابی به تشخیص دقیق علت راه رفتن روی پنجه پا در کودک و تعیین روش درمانی مناسب با آن کمک خواهد کرد.

از مطلب زیر دیدن نمایید: درد در کودکان فلج مغزی و راهکارهای درمانی آن

آیا راه رفتن روی پنجه پا در کودکان سی پی عوارض و خطراتی به همراه دارد؟

راه رفتن روی پنجه پا در کودکان فلج مغزی می‌تواند از خفیف تا شدید متغیر باشد. در نظر داشته باشید اگرچه فلج مغزی دژنراتیو نبوده و آسیب مغزی‌ که سبب ایجاد فلج مغزی شده با گذشت زمان بدتر نخواهد شد، اما در صورت عدم به کار بردن روش های درمانی موثر و مناسب، عوارض ثانویه آن مانند اسپاستیسیته (سفتی عضلات) می‌توانند افزایش یابند.

افزایش اسپاستیسیته در عضلات ساق پا ممکن است سبب شدیدتر شدن پنجه روی شده و کودک را در معرض مشکلات مختلفی قرار دهد. به علاوه، هنگامی که کودک برای طولانی مدت بر روی پنجه پا راه می‌رود، استخوان‌ ها و رباط‌ های کمر، زانو و لگن او تحت فشار غیر طبیعی قرار خواهند گرفت. این حالت می‌تواند سبب رشد نامناسب استخوان ‌ها و یا کشیدگی بیش از حد رباط‌ ها شده و کودکانی با هر نوع از فلج مغزی را در بزرگسالی در معرض آسیب و ناراحتی قرار دهد.

از عوارض پنجه روی در کودکان سی پی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• ناتوانی در راه رفتن صحیح و در نهایت از دست دادن توانایی حرکت مستقل
• وضعیت بدنی نامناسب به دلیل تغییر مرکز ثقل بدن
• خستگی و دردهای مزمن به علت سفتی عضلات و فشار بیش از حد بر مچ پا
• سفتی، کشیدگی و درد در تاندون آشیل (بافتی که عضلات ساق را به پاشنه متصل می‌کند)
• افزایش خطر زمین خوردن های مکرر به دلیل تعادل و ثبات ضعیف
• مشکل در پوشیدن کفش
• مشکل در انجام فعالیت هایی مانند بالا رفتن از پله ها، دوچرخه ‌سواری، اسکوات
• ناراحتی و سرخوردگی به دلیل راه رفتن متفاوت نسبت به همسالان

از مطب زیر دیدن فرمایید: انواع فرم غلط در حالت بدن کودکان فلج مغزی + راهکار

تشخیص به موقع و شروع مداخلات درمانی مناسب و زودهنگام برای درمان پنجه روی در کودکان سی پی در مراحل اولیه نقش بسیار مهمی را در کاهش برخی از این عوارض و مشکلات عنوان شده را دارد. با به کار بردن روش های درمانی موثر و زودهنگام، می توان از تاثیر منفی اسپاستیسیته بر رشد و تکامل کودک جلوگیری کرده و سبب افزایش کیفیت زندگی او شد.

معمولا والدین به راحتی متوجه راه رفتن بر روی پنجه پا در کودک می‌شوند؛ اما تشخیص دقیق می‌بایست با معاینه و ارزیابی جسمی توسط پزشک متخصص و یا متخصص کاردرمانی انجام می‌شود. متخصصین عنوان شده، در هنگام معاینه و ارزیابی نحوه راه رفتن کودک (گیت)، دامنه حرکتی و تون عضلانی او را معاینه و بررسی خواهند کرد.

چنانچه پزشک متخصص و یا متخصص کاردرمانی به فلج مغزی و یا سایر مشکلات زمینه‌ ای در کودک مشکوک باشند، ممکن است معاینه و بررسی بیشتر و یا انجام سایر آزمایش‌ های مرتبط با ارزیابی تأخیرهای رشدی و تکاملی را توصیه کنند.

با مطالعه مطلب زیر با تفاوت فلج مغزی و تاخیر تکاملی در کودکان آشنا شوید: تاخیر تکاملی در کودکان | آیا پای فلج مغزی در میان است؟

گزینه های درمانی برای اصلاح پنجه روی در کودکان سی پی

درمان راه رفتن روی پنجه پا در کودکان فلج مغزی به سن کودک و توانایی او در زمینه راه رفتن با پاشنه پا بر روی زمین بستگی دارد. برای اصلاح راه رفتن روی پنجه پا در کودکان فلج مغزی می‌بایست مشکل اصلی یعنی اسپاستیسیته درمان شود.

از آنجایی که اسپاستیسیته به دلیل آسیب خودِ عضله نیست، بلکه به دلیل آسیب مغزی ایجاد می‌شود، درمان‌ ها عمدتا بر تقویت خاصیت نوروپلاستیسیته تمرکز دارند. خاصیت نوروپلاستیسیته به معنای توانایی مغز در بازسازی و ایجاد ارتباطات عصبی جدید برای بازیابی عملکردهای آسیب‌ دیده گفته می‌شود. با استفاده از خاصیت نوروپلاستیسیته، می‌توان عملکردهای تاثیر دیده از آسیب مغزی را به مناطق سالم مغز منتقل کرد.

مغز کودکان نسبت به مغز بزرگسالان، دارای خاصیت نوروپلاستیسیته بیشتری می‌باشد؛ زیرا کودکان مسائل بیشتری برای یادگیری نسبت به بزرگسالان دارند. البته خاصیت نوروپلاستیسیته هرگز به طور کامل از بین نرفته و به لطف وجود آن، بهبود عملکرد در هر سنی امکان پذیر می‌باشد.

بهترین راه برای فعال‌ سازی خاصیت نوروپلاستیسیته، انجام تمرینات تکراری و مداوم و هدفمند است. با انجام تمرینات مناسب، موثر، مستمر و تشویق کودک به تمرین راه رفتن با فرم صحیح، مغز می‌تواند الگوهای حرکتی جدید و سالم‌ تری ایجاد کرده و به‌ تدریج عادت پنجه روی را اصلاح کند.

با مفهوم نوروپلاستیسیته در کودکان فلج مغزی آشنا شوید: پدیده نوروپلاستی و فلج مغزی؛ همیشه امید هست

برخی از رایج ترین روش های درمانی برای بهبود و اصلاح پنجه روی در کودکان سی پی عبارتند از:

کاردرمانی

شرکت در جلسات کاردرمانی، از اولین و مهم ترین روش های درمانی می‌باشد که پزشکان متخصص برای اصلاح راه رفتن روی پنجه پا توصیه می‌کنند. متخصصین کاردرمانی نحوه راه رفتن کودک و شدت پنجه‌ روی کودک را بررسی و ارزیابی کرده و یک برنامه تمرینی و درمانی مناسب برای مشکلات کودک طراحی می‌کنند که بر موارد زیر تمرکز دارد:

• کشش و تقویت عضلات سفت و کوتاه‌ شده
• تقویت عضلاتی که کمتر استفاده می‌شوند
• تمرین ایستادن و راه رفتن با فرم صحیح

همچنین، متخصصین کاردرمانی ممکن است تمرینات کششی خاصی را توصیه کنند که بسیاری از آنها را می‌‌توان در خانه نیز انجام داد تا سفتی عضلات کاهش یافته و درمان سریع تر شود. بسیاری از متخصصین کاردرمانی، علاوه بر تمرینات درمانی، از بازی‌ ها و فعالیت‌ های سرگرم‌ کننده نیز استفاده می‌کنند تا هم انگیزه و علاقه کودک برای شرکت در کلاس ها حفظ شود و هم فعالیت ها و مهارت‌ های آموخته‌ شده در جلسات کاردرمانی به زندگی روزمره او نیز منتقل شود.

به عنوان مثال، برخی از فعالیت‌هایی که برای کاهش اسپاستیسیته عضلات ساق پا استفاده می‌شوند، عبارتند از:

• حفظ تعادل بر روی سطوح ناپایدار و یا متحرک برای تقویت کنترل عضلات و بهبود تعادل
• تمرین راه رفتن به شکل حیوانات مختلف مانند چهار و دست پای خرسی و یا راه رفتن پا مرغی
• تشویق کودک به اسکوات در هنگام بازی؛ در این حالت حفظ پاشنه های پا بر روی زمین به کشش عضلات ساق پا کمک می‌کند.

این گونه تمرینات عنوان شده به تدریج به بهبود الگوی راه رفتن و کاهش راه رفتن روی پنجه پا در کودک شما نیز کمک خواهند کرد.

با اهمیت تمرینات کاردرمانی برای کودکان سی پی آشنا شوید: کاردرمانی فلج مغزی (سی پی) + تمرینات ویژه

ارتزها

استفاده از وسایل و تجیزات ارتوپدی مانند بریس‌ ها و اسپیلنت ها به حفظ تراز صحیح مفاصل پا کمک می‌کنند. ارتزها سبب می‌شوند که پاشنه پا پایین مانده و عضلات ساق پا کشیده شوند تا کودک بتواند راه رفتن صحیح را یاد بگیرد. چنانچه اسپاستیسیته نسبتا خفیف باشد، درمان سریع تر بوده و ممکن است کودک به مرور بتواند بدون استفاده از ارتز راه برود.

استفاده از نوعی ارتز به نام آشیل-مچ پا (Ankle-Foot Orthosis, AFO) می‌تواند کودک را تشویق کند تا هنگام راه رفتن پاهایش را به شکل صاف قرار دهد. این وسیله می‌تواند در طول روز و یا شب پوشیده شود تا عضلات و تاندون‌ های ساق پاهای کودک را کشش دهد.

مطالعه ای نشان داد که استفاده از کفش‌ هایی که پاشنه‌ آنها پایین تر از پنجه (جلوی) کفش می‌باشد، می‌تواند به کودکان سی پی کمک کند تا در هنگام تماس پا با زمین، حرکت بهتری در مچ پا داشته باشند (Journal of Neurophysiology).

با گیت پلیت و نقش آن در راه افتادن کودک سی پی و تاخیر حرکتی آشنا شوید: “گیت پلیت” تعبیر رویای راه رفتن کودکان فلج مغزی

گچ‌گیری سریال

گچ گیری سریال یا سریال کستینگ یک روش غیر تهاجمی برای درمان اسپاسم می‌باشد که به دلیل کشش تدریجی عضلات می‌تواند به مرور کوتاهی عضلات را برطرف کند. بیشترین کاربرد گچ گیری سریال برای مفصل مچ پا در کودکان فلج مغزی می‌باشد؛ زیرا این مفصل در کودکان سی پی معمولا دچار کاهش دامنه حرکتی و سفتی می‌باشد که منجر به پنجه روی و افتادگی مچ پا در این کودکان خواهد شد.

هدف از گچ گیری سریال، افزایش دامنه حرکتی در مفاصل و کشش طولانی مدت در عضلات کوتاه شده می‌باشد و نوعی کشش منفعل و طولانی مدت را در مفصل و عضلات کودکان فلج مغزی ایجاد می‌کند. زمان استفاده از گچ گیری سریال معمولا برای بازه زمانی چندین هفته تا چند ماه متغیر بوده و می‌تواند به مرور عضلات سفت را کشش داده و موقعیت پا و مچ را بهبود بخشند.

با روش گچ گیری سریال در کودکان سی پی به طور دقیق آشنا شوید: گچ گیری سریال روشی برای درمان اسپاسم کودکان فلج مغزی

تزریق بوتاکس

تزریق بوتاکس به عضلات اسپاستیک کمک کرده و سبب کاهش تنش عضلانی خواهد شد. تزریق بوتاکس، به طور موقت اسپاستیسیته را کاهش داده، عضلات را شل کرده و به کودک اجازه می‌دهد بدون مقاومت عضلانی، راه رفتن صحیح را تمرین کند. به علاوه، کشش عضلات نیز راحت تر خواهد شد.

تمرین راه رفتن با الگوی صحیح می‌تواند به ایجاد عادات و الگوی راه رفتن صحیح کمک کند و حتی پس از پایان اثر بوتاکس، اسپاستیسیته کنترل خواهد شد. با این وجود، در نظر داشته باشید که تزریق بوتاکس تنها برای کودکان بالای ۲ سال تایید شده است؛ بنابراین برای کودکان زیر ۲ سال می‌بایست از روش های درمانی دیگری استفاده شود.

با کاربرد تزریق بوتاکس در کودکان سی پی و عوارض و فواید آن آشنا شوید: کاربرد بوتاکس در کودکان فلج مغزی

باکلوفن

باکلوفن دارویی است که می‌تواند به صورت خوراکی، تزریقی و یا از طریق پمپ به بدن وارد شود تا میزان اسپاستیسیته را کاهش دهد. رایج‌ ترین و موثرترین روش استفاده از باکلوفن، پمپ داخل نخاعی (Intrathecal Baclofen Pump) می باشد که با روش جراحی زیر پوست شکم نصب می‌شود. از آن جایی که دارو مستقیما وارد کانال نخاعی می‌شود، می‌توان آن را در دوزهای کمتر و ایمن ‌تر نیز استفاده کرد.

با بهترین روش های درمانی برای بهبود کودکان سی پی آشنا شوید: بهترین روش‌ های درمان فلج مغزی

جراحی

جراحی معمولا به عنوان آخرین راه حل درمانی در نظر گرفته می‌شود و معمولا تنها زمانی توصیه می‌شود که سایر روش های درمانی موثر نباشند. اکثر پزشکان متخصص درمان را با روش‌ های غیر تهاجمی و محافظه‌ کارانه شروع کرده و معمولا جراحی به‌ عنوان آخرین راه حل توصیه می‌شود؛ یعنی زمانی که عضلات ساق و یا تاندون آشیل مشکل جدی دارند.

روش های جراحی عبارتند از:

• ریزوتومی انتخابی پشتی (Selective Dorsal Rhizotomy): در این جراحی، اعصاب حسی خاصی بریده می‌شوند تا اسپاستیسیته عضله به طور دائمی کاهش یابد. هنگامی که عصب قطع شود، دیگر نمی‌تواند بازسازی شود و در نتیجه، عضله دیگر اسپاستیک نخواهد شد.
• جراحی طولانی کردن عضلات و تاندون‌ها: اگر عضلات ساق و تاندون آشیل کودک آنقدر سفت باشند که راه رفتن با الگوی صحیح برای کودک ممکن نباشد، جراحی برای طولانی کردن تاندون توصیه می‌شود. این عمل می‌تواند دامنه حرکتی و عملکرد پا و مچ کودک را افزایش دهد.

روش های جراحی برای کاهش اسپاستیسیته در کودکان فلج مغزی انجام می‌شوند و به اصلاح الگوی راه رفتن نیز کمک خواهند کرد. روش‌های جراحی عنوان شده بسته به شدت اسپاستیسیته و سن کودک انتخاب می‌شوند تا بهترین نتیجه درمانی برای کودک حاصل شود.

با عمل های جراحی های مناسب برای بهبود کودکان آشنا شوید: بهترین روش های جراحی برای کودکان فلج مغزی

سوالات متداول

راه رفتن روی پنجه پا در کودکان فلج مغزی: نکات کلیدی

کاهش اسپاستیسیته، اولین قدم برای اصلاح راه رفتن روی پنجه پا در کودکان سی پی می‌باشد. قدم بعدی این است که کودک یاد بگیرد چگونه به درستی بایستد، راه برود و به عبارتی الگوی راه رفتن صحیحی داشته باشد. در ابتدا ممکن است تمرینات برای کودک سخت و یا ناراحت‌ کننده باشند، اما هر چه کودک بیشتر تمرین کند، راه رفتن صحیح نیز برای او راحت‌ تر خواهد شد.

شروع مداخلات درمانی مناسب و زودهنگام در بهبود پنجه روی در کودکان سی پی اهمیت ویژه ای دارد تا از عوارض ناشی از راه رفتن طولانی ‌مدت بر روی پنجه پا جلوگیری شود. امیدواریم این مطلب به آشنایی شما با مفهوم راه رفتن روی پنجه پا، دلایل ایجاد آن در کودکان فلج مغزی، عوارض، مشکلات و روش های اصلاح و درمان آن کمک کرده باشد.

ترجمه و تالیف توسط تیم پژوهشی بخش فلج مغزی مرکز جامع توانبخشی ایران

کلیه حقوق این مطلب متعلق به موسسه توانبخشی ایران است.